Avvikelsehantering

Rapportering och hantering av avvikelser

Avvikelsehanteringen är en del i det systematiska kvalitetsarbetet och syftar till att upptäcka och förebygga vårdskador och kvalitetsbrister. Om en verksamhet inte når upp till krav och mål i författningar betyder det att det finns en kvalitetsbrist som verksamheten måste förbättra. Det är viktigt att hitta grundorsaken till att en avvikelse sker för att kunna vidta rätt åtgärder så att det inte upprepas. Det är viktigt att inte fokusera på vem som gjort fel, utan på vilka grundläggande kvalitetsförbättringar som behövs. När en avvikelse rapporteras är den som är ansvarig för verksamheten skyldig att uppmärksamma detta och vidta åtgärder, t ex se över processer och rutiner så att dessa är ändamålsenliga och följs, för att säkra att verksamheten arbetar systematiskt för att förbättra kvaliteten.

Lex Sarah

När en avvikelse är av allvarlig karaktär (missförhållande) eller det finns en konkret risk för missförhållande, görs utredningen enligt lex Sarah-riktlinjen. Alla anställda, uppdragsgivare, deltagare i arbetsmarknadspolitiska program och praktikanter eller andra under utbildning är skyldiga att rapportera missförhållanden eller risk för missförhållanden. Syftet med lex Sarah är att verksamheten ska utvecklas och att missförhållanden ska rättas till. Ett lex Sarah ärende utreds av utredare utsedd av verksamheten. När ett lex Sarah ärende bedöms som allvarligt (eller konkret risk för) ska anmälan skickas till Inspektionen för vård och omsorg, IVO.

Hälso- och sjukvård 

Alla som arbetar med hälso- och sjukvård är skyldiga att rapportera händelser som inneburit eller kunde inneburit vårdskada eller risk för vårdskada. Detta sker genom att den som upptäcker avvikelsen skriver en avvikelserapport. Händelsen utreds först av enhetschef som kartlägger händelseförlopp och orsaker. MAS/MAR ger stöd i enhetschefens utredningsarbete  och ansvarar vid behov för att en fördjupad/kompletterande utredning görs. MAS/MAR bedömer om utredningarna är tillräckliga, och beslutar därefter om avvikelsen ska anmälas till IVO som en lex Maria.  Utredning, journalutdrag, redogörelser från inblandad personal och patient/anhörig med mera skickas då av MAS/MAR tillsammans med anmälan enligt lex Maria till IVO.

Inspektionen för vård och omsorg (IVO)

IVO ska säkerställa att anmälda händelser, som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada/missförhållande, har utretts i nödvändig omfattning samt att vårdgivaren eller den som bedriver socialtjänst eller verksamhet enligt LSS (Lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade) har vidtagit de åtgärder som krävs för att uppnå hög kvalitet/patientsäkerhet. IVO ska sprida information om de anmälda händelserna samt i övrigt vidta de åtgärder som anmälningarna motiverar för att uppnå hög kvalitet/patientsäkerhet. 

Under Ladda hem nedan hittar du information, rutiner och blanketter för ditt arbete med avvikelsehantering